Assurance-invalidité : Information pour les membres de l’AFPC

Alliance de la Fonction publique du Canada

Direction des programmes aux membres

233, rue Gilmour. Bureau 900

Ottawa (Ontario) K2P 0P1

613-560-4200

1 888 604 7722

 

Équité en matière d’emploi (l’AFPC)

 

L’obligation d’adaptation (AFPC) 

 

Coughlin et associés ltée

Fonds de fiducie de l’AFPC

C.P. 3518, succursale C

Ottawa (Ont.) K1Y 4H5

Tél. : 1-800-216-1107; Fax : 613-231-2345

afpcpourlavie@coughlin.ca

 

Compagnie d’assurance Sun Life du Canada

Service de gestion de l’assurance-invalidité

Service des règlements – Régime collectif

C.P. 12500, succursale CV

Montréal (Québec) H3C 5T6

Tél. : 1-800-361-5875; Fax : 514-954-1219

 

Conseil de gestion du Régime d’assurance-invalidité

Conseil national mixte

Conseiller ou conseillère du comité

C.P. 1525, succursale B

Ottawa (Ontario) K1P 5V2

 

Secrétariat du Conseil du Trésor

Commission canadienne des droits de la personne

Prestations d’invalidité du Régime de pensions du Canada

Conseil canadien de la réadaptation et du travail

Bureau de la condition des personnes handicapées – Emploi et Développement social Canada

On entend par « invalidité totale » le fait d’être entièrement invalide et de ne pas pouvoir travailler.

Sens général

1. Vous ne pouvez pas accomplir votre tâche (les 24 premiers mois)

Vous devez être continuellement incapable de travailler en raison d’une maladie qui existe pendant tout le délai de carence (13 semaines ou jusqu’à l’expiration de vos crédits de congé de maladie, selon la dernière éventualité) et les 24 mois suivants. Cette maladie doit vous empêcher de remplir toutes les tâches de votre profession ou de votre emploi habituel.

Remarque : Si vous devez avoir un permis de conduire dans l’exercice de vos tâches et que vous perdez votre permis, ou qu’il est suspendu, pour cause de maladie (non lié à l’alcoolisme ou à la toxicomanie), vous êtes jugé être entièrement invalide pendant le délai de carence et les 24 mois suivants, mais seulement pendant la période où le permis vous est retiré pour le même motif.

2. Vous ne pouvez accomplir d’autres tâches (après 24 mois)

Si l’incapacité persiste et que vous ne pouvez exercer une autre profession appropriée que vos études, votre formation ou votre expérience vous rendent raisonnablement apte à exercer.

3. Vous devez être suivi par un médecin

Notez toutefois que vous ne serez jamais considéré comme totalement invalide si, pendant une période donnée, vous refusez de participer à un programme de traitement raisonnable et habituel.

Trois situations dans lesquelles vous ne toucherez pas de prestations d’invalidité

1. Si l’invalidité totale est attribuable à l’une des causes suivantes :

  • des blessures auto-infligées;
  • une tentative de suicide;
  • un acte criminel;
  • une guerre (sauf si vous avez été exposé dans l’exécution de vos tâches à la demande de votre employeur);
  • le service actif dans les forces armées (y compris dans les unités civiles non combattantes faisant partie de ces forces);
  • la participation à une émeute, à des troubles publics ou à une insurrection.

2.  Si vous avez une affection préexistante :

  • Dans la première année de votre participation au régime d’assurance-invalidité, une affection que vous aviez avant d’être embauché pourrait s’aggraver. Si cette affection préexistante entraîne l’invalidité totale, vous n’obtiendrez des prestations qu’aux deux conditions suivantes :  Il s’est écoulé une période de 13 semaines consécutives pendant laquelle vous n’avez pas eu à être traité par un médecin à cause de cette affection.  ET  Vous ne vous êtes pas absenté de votre travail pendant plus de deux jours entiers.  
  • Si vous ne remplissez pas ces deux conditions, on rejettera votre demande. Cette restriction n’existe plus après la première année. Elle ne s’applique pas non plus à une autre affection incapacitante qui n’est pas liée à votre affection préexistante. 

Pendant 24 mois, à condition de ne pas pouvoir exécuter vos tâches habituelles. Pour continuer de recevoir des prestations après cette période, vous devrez présenter une preuve médicale attestant que votre affection incapacitante vous empêche d’exécuter les fonctions d’une profession appropriée que vos études, votre formation ou votre expérience vous rendent raisonnablement apte à exercer.

Selon la police, « profession appropriée » veut dire : un travail rémunéré à un taux au moins égal à 66 2/3 % de la rémunération du travail habituel du salarié.

Qu’en est-il des programmes de réadaptation?

Dans certains cas, votre état de santé pourrait vous permettre de participer à un programme de réadaptation, c’est-à-dire suivre un cours de recyclage ou apprendre un nouveau métier. Vous devez habituellement demander l’approbation par écrit de Sun Life pendant les 24 premiers mois où vous touchez des prestations. Si vous avez reçu des prestations pendant plus de 24 mois, demandez des conseils et de l’aide au service de réadaptation de Sun Life. Dites toujours clairement que vous êtes disposé à participer à un programme qui respecte vos limitations fonctionnelles. Vous avez diverses possibilités, comme revenir graduellement au travail (par exemple, à mi-temps pendant le premier mois) ou exécuter une partie des tâches seulement. Personne ne veut que vous ne soyez malade de nouveau. Par contre, vous pourriez ne plus recevoir de prestations si vous ne collaborez pas.

Qu’en est-il des emplois de réadaptation?

Le régime d’assurance-invalidité vous offre la possibilité de participer à un emploi de réadaptation. Chaque cas est différent, mais les possibilités de reprendre votre ancien travail sont minimes après deux ans. La rémunération que vous touchez d’un travail que vous faites pendant votre réadaptation ne réduit pas vos prestations d’assurance-invalidité. Vous pouvez conserver ce revenu supplémentaire, sauf si vos prestations et votre rémunération ensemble sont supérieures à ce que vous touchiez dans votre ancien emploi.

Pour que vous puissiez retrouver un emploi approprié, vous pouvez bénéficier d’un paiement spécial qui pourrait être équivalent à trois fois le montant de votre prestation mensuelle nette d’assurance-invalidité. Ce paiement servirait, notamment, à des programmes de formation, des aides visuelles, du matériel spécial ou tout ce qui peut répondre aux besoins qu’exige votre état de santé. Le montant peut même être supérieur, mais il faut alors l’approbation du Conseil du Trésor.

Le Régime permet également à Sun Life de motiver et d’encourager les travailleuses et les travailleurs atteints d’une invalidité à continuer de travailler après l’épuisement normal de leurs prestations d’invalidité. La réadaptation vous permet de revenir au travail. Vous devriez collaborer tant et aussi longtemps que vos limites fonctionnelles sont respectées. Si vous songez à revenir au travail, rendez-vous à la q 12 pour en savoir davantage au sujet des mesures d’adaptation.

Si les experts-conseils médicaux de Sun Life sont convaincus que votre état correspond à la définition de l’invalidité totale dans la police d’assurance, vous avez droit à des prestations d’assurance-invalidité jusqu’à 65 ans. Encore une fois, vous devez obtenir des preuves médicales concrètes et convaincantes.

Sun Life met fin aux versements des prestations si votre état de santé s’améliore et si vous n’êtes plus atteint d’une « invalidité totale » selon la définition de la police d’assurance. 

Déclarez votre invalidité sans tarder à votre bureau des Ressources humaines et faites un suivi fréquent.

C’est vous, votre médecin et les spécialistes médicaux qui savez le mieux si votre problème de santé peut entraîner une affection qui vous empêchera de remplir les tâches habituelles de votre propre profession. Vous devez informer immédiatement votre bureau des Ressources humaines et commencer les formalités pour demander des prestations d’assurance-invalidité afin d’éviter des retards décourageants. Au besoin, vous pouvez télécharger le formulaire de demande sur le site Web du Conseil du Trésor.

Vous pouvez présenter en même temps une demande de prestations d’invalidité du Régime de pensions du Canada (RPC)/ Régime de rentes du Québec (RRQ) et de la commission des accidents du travail. En effet, l’assureur (Sun Life) peut, en vertu de la police d’assurance-invalidité, déduire des prestations d’invalidité mensuelles le montant estimatif d’un autre revenu d’invalidité provenant de ces régimes et d’autres programmes.

Lorsque vous demandez des prestations auprès du RPC ou du RRQ, on pourrait vous demander de signer une « entente de compensation ». N’hésitez pas à signer un tel document. Vous demandez de profiter d’un certain nombre de mesures de soutien du revenu. Il ne s’agit pas d’en demander plusieurs pour en fin de compte obtenir davantage que sa rémunération originale. Il s’agit d’être en mesure de toucher au moins un revenu partiel dans les plus brefs délais. Cette situation s’applique même quand il y a poursuites. Si vous intentez des poursuites contre la personne qui a causé l’invalidité pour laquelle Sun Life vous payait et que vous avez gain de cause, une partie du montant accordé serait alors remise à Sun Life.

Le personnel des Ressources humaines des ministères est formé et renseigné tant pour traiter des demandes de prestations d’invalidité que pour offrir des conseils et des avis aux employés sur tous les aspects du régime d’assurance-invalidité, de l’indemnisation des accidents du travail, des prestations du RPC/RRQ ou du Régime de pension de retraite de la fonction publique, et d’autres questions connexes. Il peut vous expliquer combien vous obtiendrez de chacune de ces sources. Veuillez également consulter les questions 13 et 14. Si vous avez des problèmes, adressez-vous à votre représentant syndical.

Il est important d’effectuer un suivi auprès des Ressources humaines lorsque vous faites une demande de règlement d’assurance-invalidité et que vous ne savez pas exactement à quoi vous en tenir.

Votre lien direct avec Sun Life est le bureau des Ressources humaines de votre employeur, mêms  si les dispositions du régime d’assurance-invalidité ont été élaborées en consultation avec les syndicats concernés.

Si votre appel est rejeté, voici ce que vous pouvez faire :

Si votre dossier est bien fondé, l’AFPC le renverra au Conseil de gestion du Régime d’assurance-invalidité. À cette fin, vous devez remettre à votre Élément ou à votre bureau régional tous les renseignements médicaux à votre sujet, une brève description chronologique des événements et le formulaire Autorisation de divulguer des renseignements dûment signé. Ce formulaire autorise l’assureur à communiquer tous les renseignements confidentiels nécessaires au Conseil, y compris les rapports médicaux que Sun Life a à sa disposition. Vous pouvez obtenir le formulaire aux Ressources humaines, auprès des Éléments et des bureaux régionaux de l’AFPC.

Des agents de l’AFPC et des Éléments et des représentants régionaux vous donneront des conseils pour préparer votre présentation au Conseil. Ils présenteront ensuite une demande avec tous les documents nécessaires à  la Section des programmes, au siège social de l’AFPC. Le syndicat renverra ensuite le cas au Conseil de gestion. Voilà la meilleure façon de procéder.

Un employé, un Élément ou un bureau régional peut soumettre un cas individuel Conseil de gestion du régime d’assurance-invalidité par l’entremise de son employeur (ministère ou agence), à l’adresse suivante :

Conseillère ou conseiller aux comités

Conseil de gestion du Régime d’assurance-invalidité

Conseil national mixte

C. P. 1525, succursale B

Ottawa (Ont.) K1P 5V2

Le Conseil de gestion du Régime d’assurance-invalidité examine les cas qui lui sont présentés de façon anonyme, c’est-à-dire que la personne n’est pas désignée par son nom, mais par un numéro. C’est une façon de s’assurer que l’examen porte objectivement sur tous les facteurs permettant de déterminer l’admissibilité aux prestations. Le Conseil peut vous demander ou demander à Sun Life d’autres examens et rapports médicaux, ou d’autres renseignements dont il juge avoir besoin pour prendre une décision. Pour cette raison, il faut parfois plusieurs mois avant qu’une décision ne soit rendue.

Après avoir déterminé si l’assureur a agi selon l’intention de la police d’assurance-invalidité, le Conseil communiquera sa décision aux principaux intéressés, dont l’employé, son employeur, Sun Life et l’AFPC.

La plupart des points litigieux au sujet d’une demande de règlement sont assujettis à la procédure ci-dessus. Mais certaines questions administratives devront être réglées par la voie d’un grief, par exemple si l’employeur n’a pas retenu le bon montant pour les primes. Étant donné qu’il est responsable de cette erreur, et non Sun Life, vous devrez lui demander de la corriger. S’il ne le fait pas volontairement, la voie légale à suivre est la procédure de règlement des griefs. Il y a un délai à respecter pour la présentation d’un grief, de sorte que vous devez soulever la question auprès de votre représentant syndical dès que vous en prenez connaissance.

La procédure de règlement des griefs ne s’applique ni aux décisions prises par Sun Life au sujet du règlement des demandes de prestations ni à l’évaluation des déclarations d’assurabilité qui lui sont présentées relativement à une demande d’adhésion tardive. Ces points peuvent être examinés par le Conseil de gestion du Régime d’assurance-invalidité, comme on l’expliqué ci-dessus.

Peut-on intenter des poursuites?

Si toutes les autres options échouent, vous pourriez envisager d’intenter des poursuites. Étant donné les complexités et les frais juridiques habituellement élevés qui y sont associés, Vous devriez d’abord consulter l’AFPC, par l’entremise de votre Élément et de votre bureau régional, sur les chances d’avoir gain de cause. Il vous incombe de payer les frais juridiques, sauf si votre Élément demande au préalable au Comité exécutif de l’Alliance l’autorisation d’intenter des poursuites, et que cela lui a été accordé.

 

Le traitement et l’approbation d’une demande de règlement pour l’assurance-invalidité prennent du temps. Attendez-vous à des retards. Dès que votre demande est acceptée, les paiements commencent :

  • soit à l’expiration de votre congé de maladie payé ou de votre congé pour accident de travail; ou si la durée de ce congé est inférieure à 13 semaines;
  • soit après 13 semaines d’invalidité (« délai de carence »).

Il n’est pas nécessaire que les 13 semaines d’invalidité soient ininterrompues. Elles peuvent, dans certains cas, être accumulées pour la même invalidité sur une période d’un an.

Un délai de carence (qu’on appelle aussi parfois « période d’attente ») est normal dans les régimes d’invalidité de longue durée. N’attendez pas que le « délai de carence » soit terminé. Demandez vos prestations dès que vous avez raison de croire que votre absence du travail sera plus longue que le retard. Vous pourriez avoir droit à des prestations d’assurance-emploi entretemps.

Vous pourriez avoir assez de congés de maladie pour tout le délai de carence. Vous pourriez aussi avoir à la fois assez de congés de maladie et de prestations d’assurance-emploi. Il est possible, toutefois, que, même après les 13 semaines, vous n’ayez pas encore réussi à faire valoir votre droit à des prestations d’assurance-invalidité ou à une indemnisation pour accident du travail. Si vous attendez toujours un paiement et n’avez aucun revenu, adressez-vous aux services sociaux (généralement administrés par votre municipalité).

Si l’invalidité est liée au travail et que vous vous retrouvez en difficultés financières, vous pouvez vous adresser aux RH, qui porteront la question à l’attention de Sun Life.

En pareil cas, la  Sun Life pourrait verser   des prestations à l’employé. Porter en appel une décision de la CAT est un long processus, et vous voudrez peut-être faire une demande pour recevoir ces prestations exceptionnelles. N’attendez pas, appelez votre représentant syndical si vous avez besoin d’aide.

Vous devrez signer une déclaration attestant que vous allez maintenir votre demande de règlement à la CAT jusqu’au dernier palier d’appel. Si la commission décide de vous payer, elle rembourse d’abord à Sun Life les sommes  que celle-ci vous a versées.

Il est toujours prudent d’épargner pour les jours difficiles quand tout va bien et ainsi atténuer le choc en cas de difficultés financières. Facile à dire, mais pas aussi facile à faire. Lorsque vous obtenez un paiement rétroactif, le paiement d’heures supplémentaires, etc., mettez-en une partie de côté. Vous pouvez aussi songer à reporter vos remboursements de prêts ou de prêts hypothécaires si vous êtes toujours sans revenu. Il vaut mieux en parler avant plutôt que de tout simplement ne pas faire un remboursement. 

Remplissez bien les formulaires. Les demandes de règlement sont souvent rejetées parce que les documents médicaux transmis à Sun Life par l’auteur de la demande et les professionnels de la santé sont incomplets.

Il est important de joindre à votre demande de règlement un rapport qui décrit précisément les raisons médicales pour lesquelles vous ne pouvez pas remplir les tâches habituelles de votre profession. Le rapport doit mentionner le type et la durée de la thérapie administrée, les médicaments prescrits, la fréquence des traitements, les résultats des tests, le dossiers d’hospitalisation, les notes de consultation, etc. Joignez-y tous les documents de tous les professionnels de la santé qui vous traitent, y compris les spécialistes. Votre représentant syndical pourra vous fournir une lettre modèle à l’intention de votre médecin pour obtenir des renseignements exacts et complets.

Pour que votre demande de règlement soit bien présentée et étayée, le rapport doit être aussi complet et aussi convaincant que possible. Veillez à ce que les professionnels de la santé qui remplissent les rapports décrivent votre affection invalidante selon la définition d’« invalidité totale » de la police d’assurance-invalidité. Soyez aussi vigilant lorsque Sun Life demandera (vers la fin des 24 premiers mois d’invalidité) une preuve médicale attestant que l’affection invalidante existe toujours. Sun Life veut une preuve que vous êtes également incapable d’exercer les tâches d’une « profession appropriée ». Si la description est vague, par exemple que le rapport indique que le demandeur, tout en étant invalide, peut quand même exécuter des tâches « légères », il peut y avoir un malentendu avec l’assureur et des retards. Votre demande de prestations pourraient être rejetée.

Les professionnels de la santé doivent être particulièrement prudents lorsqu’ils présentent un rapport dans les cas de problèmes psychologiques. S’ils laissent entendre qu’un tel problème pourrait être lié au travail, Sun Life pourrait rejeter la demande de règlement, de sorte que vous pourriez devoir  vous adresser à la CAT, ce qui peut être long et frustrant. Et n’oublions pas la  la possibilité d’un refus de l’assureur et d’appels qui n’en finissent plus.

Votre demande est d’abord examinée par un expert en sinistres à Sun Life. Si les renseignements que vous avez donnés ne sont pas suffisants pour que Sun Life puisse prendre une décision, elle vous demandera des renseignements plus précis et plus détaillés. Conservez des copies de tout ce que vous lui envoyez. Si la preuve est suffisante, votre demande est approuvée. Sinon, elle est rejetée.

En pareil cas, Sun Life vous demandera plus de documents. Si, après un autre examen, votre demande est encore rejetée et que vous n’acceptez pas la décision, vous pouvez demander au Service de gestion de l’assurance-invalidité de Sun Life de réexaminer votre cas. Ce comité, composé d’analystes supérieurs des demandes de règlement, peut renverser la décision d’un expert en sinistres.

Pour faire appel, envoyez une lettre à l’adresse suivante :

Service de gestion de l’assurance-invalidité
Services des règlements – Régime collectif
Sun Life du Canada
C.P. 12500, succursale CV
Montréal (Québec) H3C 5T6

Pour obtenir des numéros de téléphone et d’autres coordonnées, visitez le site Web de Sun Life.

Vous pouvez aussi remettre votre lettre aux Ressources humaines ou demander à votre Élément ou à votre bureau régional de s’occuper de votre appel. N’oubliez pas d’indiquer votre numéro d’assurance sociale dans votre lettre et dans tous les documents que vous présentez.

Après avoir fait appel :

Sun Life vous indiquera les documents dont elle a besoin Elle répondra en priorité aux questions des Ressources humaines sur l’état de votre appel. Dans les cas d’urgence, Sun Life répond habituellement aux questions que vous, ou votre représentant, lui posez directement.

Ayez sous la main le numéro de votre certificat et votre numéro de contrôle.